تهیه و تنظیم: دکتر امین پاداش، مربی HSEQ، رئیس انجمن علمی مدیریت و مهندسی بهداشت، ایمنی و محیط زیست ایران (HSEME)

نمودار استخوان ماهی (که به آن نمودار ایشیکاوا یا نمودار علت و معلول نیز گفته می‌شود) ابزاری برای شناسایی و تحلیل علل ریشه‌ای یک مشکل است. این نمودار به شما کمک می‌کند تا علت‌های مختلف یک مشکل را به‌طور سیستماتیک تجزیه و تحلیل کنید.

نمودار ماهی به دسته‌های مختلف علل تقسیم می‌شود که معمولاً این علل در روش6M  (در زمینه‌های صنعتی و تولیدی) و روش 5W طبقه‌بندی می‌شوند.

• روش6M : (برای محیط‌های تولیدی و صنعتی)

روش 6M به شش دسته رایج اطلاق می‌شود که معمولاً برای تحلیل علل مشکلات استفاده می‌شود:

1. Man  (انسان) - مسائل مربوط به انسان مانند کمبود آموزش، ناتوانی در مهارت‌ها، یا غفلت.
2. Machine  (ماشین) - مسائل مربوط به ماشین‌آلات، ابزارها یا خرابی تجهیزات.
3. Material  (مواد) - مشکلات مربوط به مواد اولیه، مانند مسائل کیفیت یا دسترسی.
4. Method  (روش) - مشکلات در فرآیندها یا شیوه‌ها، مانند روش‌های ضعیف یا شیوه‌های نادرست.
5. Measurement  (اندازه‌گیری) - مشکلات مربوط به جمع‌آوری داده‌ها، گزارش‌دهی یا تکنیک‌های اندازه‌گیری.
6. Mother Nature  (محیط) - عوامل خارجی مانند وضعیت آب‌وهوا، شرایط محیطی، یا اختلالات غیرمنتظره.

• روش 5W (برای تجزیه‌وتحلیل مسائل به‌طور کلی)

روش 5W یک تکنیک سوالی است که برای شناسایی علل در یک زمینه وسیع‌تر استفاده می‌شود. پنج سوال در این روش عبارتند از:

1. What  (چه): مشکل یا موضوع چیست؟
2. Why  (چرا): چرا مشکل رخ داده است؟
3. Where  (کجا): مشکل در کجا رخ داده است؟
4. When  (کی): مشکل چه زمانی رخ داده یا در چه زمانی مشهود شده است؟
5. Who  (کی): چه کسی درگیر بوده یا چه کسی متوجه مشکل شده است؟

• گام‌های حل مسئله با استفاده از نمودار استخوان ماهی

گام اول: تعریف مشکل

مشکل یا اثر مورد نظر را به‌طور واضح تعریف کنید. این مشکل در "سر" نمودار ماهی نوشته می‌شود.

گام دوم: دسته‌بندی علل

علل بالقوه مشکل را شناسایی کرده و آن‌ها را در دسته‌های مربوطه طبق 6M  یا 5W  قرار دهید. به‌عنوان‌مثال:

• برای 6M، علل را زیر دسته‌های Man، Machine، Material، Method، Measurement و Mother Nature  قرار دهید.
• برای 5W، علل را زیر What، Why، Where، When و Who دسته‌بندی کنید.

گام سوم: طوفان فکری و لیست کردن علل بالقوه

برای هر دسته، علل احتمالی مربوط به مشکل را فهرست کنید. افراد مرتبط را درگیر کنید تا تمام علل ممکن را شناسایی کنید.

گام چهارم: رسم نمودار

نمودار را رسم کنید که یک خط افقی نمایانگر "استخوان" ماهی است. سپس علل را به‌صورت شاخه‌هایی از این خط اصلی رسم کنید تا رابطه بین عوامل مختلف را نشان دهد.

گام پنجم: تحلیل و اولویت‌بندی علل

علل را بررسی کرده و از داده‌ها، مشاهدات یا تجزیه‌وتحلیل بیشتر برای اولویت‌بندی عللی که احتمالاً بیشترین تاثیر را دارند، استفاده کنید.

گام ششم: اجرای راه‌حل‌ها

پس از شناسایی علل ریشه‌ای، اقدامات اصلاحی یا راه‌حل‌هایی برای رفع آن‌ها اجرا کنید. سپس می‌توانید وضعیت را پیگیری کرده و اطمینان حاصل کنید که مشکل حل شده است.

• مثال‌های عملی در زمینه‌های HSEQ و ESG

مثال 1: HSEQ (بهداشت، ایمنی، محیط‌زیست و کیفیت)

فرض کنید مشکل "افزایش تعداد حوادث کاری" است.

نمودار استخوان ماهی با روش 6M:

• Man (انسان):
• کمبود آموزش‌های ایمنی.
• کارکنان از پروتکل‌های ایمنی پیروی نمی‌کنند.
• خستگی ناشی از ساعات کاری طولانی.
• Machine (ماشین):
• خرابی دستگاه‌ها و تجهیزات.
• نگهداری نامناسب از ماشین‌آلات.
• Material (مواد):
• مواد اولیه با کیفیت پایین.
• نبود تجهیزات حفاظت فردی مناسب (PPE).
• Method (روش):
• فرآیندهای ناکارآمد کاری.
• عدم استانداردسازی محیط کاری ایمن.
• Measurement (اندازه‌گیری):
• ارزیابی‌های ایمنی نادرست یا ناکافی.
• نبود سیستم گزارش‌دهی حوادث.
• Mother Nature (محیط):
• لغزندگی کف‌ها به دلیل بارش باران یا برف.
• گرمای شدید باعث خستگی کارکنان می‌شود.

با تحلیل این دسته‌ها، شرکت می‌تواند بر روی بهبود آموزش‌های ایمنی، نگهداری ماشین‌آلات و پیاده‌سازی پروتکل‌های ایمنی مناسب تمرکز کند تا حوادث کاری کاهش یابد.

مثال 2: ESG (محیط‌زیست، اجتماعی و حکمرانی)

فرض کنید مشکل "افزایش انتشار کربن در شرکت" است.

نمودار استخوان ماهی با روش 5W:

• What
• منابع خاص انتشار کربن چیست؟ (حمل‌ونقل، تولید، و غیره)
• Why
• چرا انتشار کربن بالا است؟ (استفاده از انرژی ناکارآمد، ماشین‌آلات قدیمی)
• Where
• انتشار کربن از کجا می‌آید؟ (کارخانه‌های خاص، وسایل نقلیه)
• When
• چه زمانی سطح انتشار کربن افزایش یافت؟ (گسترش اخیر، تغییر در عملیات)
• Who
• چه کسانی مسئول نظارت بر انتشار کربن هستند؟ (دپارتمان محیط‌زیست، پیمانکاران خارجی)

روش 6M در مثال ESG:

• Man (انسان):
• کمبود آگاهی در کارکنان درباره کاهش ردپای کربن.
• عدم رعایت دستورالعمل‌های کاهش مصرف انرژی.
• Machine (ماشین):
• ماشین‌آلات انرژی‌بر.
• خطوط تولید قدیمی که از سوخت‌های فسیلی استفاده می‌کنند.
• Material (مواد):
• استفاده از مواد اولیه با انتشار کربن بالا.
• Method (روش):
• فرآیندهای قدیمی که مصرف انرژی بالایی دارند.
• عدم استفاده از منابع تجدیدپذیر و استراتژی‌های کاهش پسماند.
• Measurement (اندازه‌گیری):
• نبود سیستم‌های دقیق برای پایش انتشار کربن.
• عدم نظارت منظم بر انتشار کربن در بخش‌های مختلف.
• Mother Nature (محیط):
• نوسانات آب‌وهوایی که باعث تغییر الگوهای مصرف انرژی می‌شود (مثلاً افزایش مصرف انرژی در دماهای شدید).

نمودارهای عملی:

• تکنیک استخوان ماهی برای HSEQ (حوادث کاری)
  

در مثال HSEQ ، حوادث کاری زیاد (High Workplace Injuries)، به عنوان مساله اصلی می باشد؛ از دیدگاه علل ریشه ای موارد به ترتیب ذیل هستند: علل انسانی (Man) مهم می توان به کمبود آموزش (Lack of Training)، اشاره داشت، از دیدگاه علل ماشینی (Machine)، خرابی تجهیزات (Faulty Equipment)، از دیدگاه علل مواد (Material)، ضعف یا فقدان وسایل حفاظت فردی مناسب (Poor PPE)، از دیدگاه علل روش (Method)، ضعف در فرایندها (Poor Process)، از دید علل اندازه گیری (Measurement)، ناکارآمدی ممیزی ها (Inconsistent Audits)، و از دیدگاه محیطی (Mother Nature)، شرایط نامساعد آب و هوایی (Weather Conditions) را می توان به عنوان علل اصلی اشاره نمود.

• نمودار ماهی برای ESG (انتشار کربن)

در مثال ESG ، انتشار کربن بالا (Carbon Emissions High)، به عنوان مساله اصلی می باشد؛ از دیدگاه علل ریشه ای موارد به ترتیب ذیل هستند: علل انسانی (Man) مهم می توان به کمبود آگاهی (Lack of Awareness)، اشاره داشت، از دیدگاه علل ماشینی (Machine)، ابزار و ماشین آلات ناکارآمد (Inefficient Machines)، از دیدگاه علل مواد (Material)، استفاده از مواد با پتانسیل بالای انتشار (High-Emission Materials)، از دیدگاه علل روش (Method)، فرآیندهای منسوخ شده (Outdated Processes)، از دید علل اندازه گیری (Measurement)، نظارتهای نادرست (Inaccurate Monitoring)، و از دیدگاه محیطی (Mother Nature)، شرایط آب و هوایی شدید (Extreme Weather) را می توان به عنوان علل اصلی ریشه ای اشاره نمود.

نتیجه‌گیری

استفاده از نمودار ماهی به همراه روش‌های 6M  و 5W  ابزاری موثر برای تجزیه‌وتحلیل مشکلات پیچیده و علل ریشه ای هستند و در زمینه‌های HSEQ  و ESG  نیز کاربرد خوبی دارند. با دسته‌بندی علل بالقوه، شناسایی علل ریشه‌ای و اجرای راه‌حل‌ها می‌توان به‌طور موثر بر مشکلات غلبه کرد و امنیت، کیفیت و پایداری را بهبود بخشید. این روش به‌ویژه در شرایط پیچیده و چندعاملی بسیار مفید است.